◎ 開立診斷證明書、複製病歷或X光片之申請須知，爲確保病患個人隱私，
申請時敬請備妥下列文件:
(1) 本人親自申請:請攜帶身分證或戶口名簿之正本
(2) 委託他人申請:請攜帶病患本人及委託人之身分證(或戶口名簿)正本及印章並填妥
開具病歷資料及相關證明文件之委託同意書
| 診斷書別 | 申請人 | 申請人 應備證件 |
申請流程 | 費用 | 備註 |
| 甲種診斷書 | 本人 | 身份證 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 | 1000元/張 | |
| 乙種診斷書 |
本人 | 身分證 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 | 100元/張 | 副本1張50元 |
| 英文診斷書 | 本人 | 身分證 | 掛號→醫師核可→繳費→蓋關防→領取病歷摘要 | 200元/張 | |
| 勞工傷病診斷書 | 本人 | 身份證 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 | 200元/份 | |
| 勞工及農民保險殘廢診斷書(非本院格式) | 本人 | 身份證 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→封面交由家屬(病人)另整本資料由醫院寄至勞工保險局 | 500元/份 | |
| 死亡證明書 | 直系親屬 | 直系親屬身份證及戶口名簿 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書 | 初申請前三份免費40元/張 | 105年7月7號開始實施初申請前三份免費不另收掛號費 |
| 補查收據 | 本人 | 身分證 | 攜帶證明文件→告知補查日期、份數→繳費→領取收據 | 10元/張 | 105年8月31日前的請至員林基督教醫院申請 |
| 健保費用明細表 | 本人 | 身分證 | 櫃台繳費→領取費用明細表 | 10元/次 | |
| 身心障礙者鑑定表 | 本人 | 鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片3張 | 掛號→醫師開立→櫃檯批價繳費→病人連同鑑定表至樓下一樓復健治療室評估繳交鑑定表 | 100元/張 | |
| 重大傷病證明書 | 本人 | 身份證 | 掛號→醫師核可→至櫃檯影印證件正審核重大申請資料→申報組收件 | 每份100元 | |
| 影印病歷 | 本人 | 身份證 | 六號櫃檯填寫申請單申請 | 基本費 200 元(含 20 張)，每增加一張加收 5 元 | |
| 性侵害事件(家庭暴力)驗傷診斷書 | 本人 | 身份證 | 掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋關防→領取診斷書 | 性侵害事件診斷書$200/份家暴驗傷診斷書$300/份 |
備註：
1. 非病患本人到院開立診斷書時，受託人須持病人委託書及雙方證明文件(身份證)需正本。
2. 住院病患欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。
